Giftig epidermal nekrolyse - Toxic epidermal necrolysis

Giftig epidermal nekrolyse
Andre navn Lyell syndrom, Lyells syndrom
Giftig-epidermal-nekrolyse.jpg
Karakteristisk hudtap av giftig epidermal nekrolyse
Spesialitet Dermatologi
Symptomer Feber, hudblemmer, hudskalling, smertefull hud, røde øyne
Komplikasjoner Dehydrering , sepsis , lungebetennelse , multiple organsvikt .
Vanlig start Alder> 40
Risikofaktorer HIV/AIDS , systemisk lupus erythematosus , genetikk
Diagnostisk metode > 30% av huden involvert, hudbiopsi
Differensialdiagnose Vannkopper , stafylokokkepidermolyse , stafylokokkskallet hudsyndrom , autoimmun bulløs sykdom
Behandling Sykehusinnleggelse, stoppe årsaken, smertestillende medisiner
Prognose Dødelighet 20–50%
Frekvens 1–2 per million per år (sammen med SJS)

Giftig epidermal nekrolyse ( TEN ) er en type alvorlig hudreaksjon . Sammen med Stevens - Johnsons syndrom (SJS) danner det et spekter av sykdommer, med TEN som er mer alvorlig. Tidlige symptomer inkluderer feber og influensalignende symptomer . Noen dager senere begynner huden å blære og skrelle og danne smertefulle råområder. Slimhinner , som munnen, er også vanligvis involvert. Komplikasjoner inkluderer dehydrering , sepsis , lungebetennelse og mangel på flere organer .

Den vanligste årsaken er visse medisiner som lamotrigin , karbamazepin , allopurinol , sulfonamidantibiotika og nevirapin . Andre årsaker kan omfatte infeksjoner som Mycoplasma pneumoniae og cytomegalovirus, eller årsaken kan forbli ukjent. Risikofaktorer inkluderer HIV/AIDS og systemisk lupus erythematosus . Diagnosen er basert på hudbiopsi og involvering av mer enn 30% av huden. TEN er en type alvorlige kutane bivirkninger (SCAR), sammen med SJS, en SJS/TEN, og legemiddelreaksjon med eosinofili og systemiske symptomer . Det kalles SJS når mindre enn 10% av huden er involvert og en mellomliggende form med 10 til 30% involvering. Erythema multiforme (EM) regnes generelt som en egen tilstand.

Behandlingen foregår vanligvis på sykehus, for eksempel på en brenningsenhet eller intensivavdeling . Innsats inkluderer å stoppe årsaken, smertestillende medisiner og antihistaminer . Antibiotika , intravenøse immunglobuliner og kortikosteroider kan også brukes. Behandlinger endrer vanligvis ikke forløpet av den underliggende sykdommen. Sammen med SJS påvirker det 1 til 2 personer per million per år. Det er mer vanlig hos kvinner enn menn. Typisk debut er over 40 år. Huden vokser vanligvis tilbake over to til tre uker; utvinning kan imidlertid ta måneder, og de fleste sitter igjen med kroniske problemer.

Tegn og symptomer

Prodrome

TI resulterer til slutt i omfattende hudengasjement med rødhet , nekrose og løsrivelse av det øverste (epidermale) laget av huden og slimhinnen. Før disse alvorlige funnene utvikler seg, har folk ofte en influensalignende prodrom , med hoste, rennende nese, feber, nedsatt appetitt og ubehag . En historie med legemiddeleksponering eksisterer i gjennomsnitt 14 dager (alt fra 1–4 uker) før symptomene begynner, men kan oppstå så tidlig som 48 timer hvis det er en reeksponering.

Hudfunn

De første hudfunnene inkluderer rød-lilla, mørke, flate flekker kjent som macules som starter på stammen og sprer seg derfra. Disse hudlesjonene forvandles deretter til store blemmer . Den berørte huden kan da bli nekrotisk eller falle ned fra kroppen og skrelle av i store skår.

  • Giftig epidermal nekrolyse på bena

  • TENS Blemmer på dag 4

    De nye blemmene på dag 4 av en forekomst av TEN -er

  • TENS pasient tilbake

    Baksiden av en TEN -pasient på dag 10, på toppen av tilstanden

Slimhinne funn

Nesten alle mennesker med TEN har også muntlig, øye og kjønnsengasjement. Smertefulle skorper og erosjoner kan utvikle seg på enhver slimhinneoverflate . Munnen blir blæret og erodert, noe som gjør det vanskelig å spise og noen ganger krever mating gjennom et nasogastrisk rør gjennom nesen eller et magesonde direkte inn i magen. Øynene kan bli hovne, skorpe og sårdannelse, noe som kan føre til blindhet. Det vanligste problemet med øynene er alvorlig konjunktivitt .

Komplikasjoner

De som overlever den akutte fasen av TEN lider ofte av langsiktige komplikasjoner som påvirker hud og øyne. Hudmanifestasjoner kan omfatte arrdannelse, eruptiv melanocytisk nevi , vulvovaginal stenose og dyspareuni . Epitelet i luftrøret, bronkiene eller mage -tarmkanalen kan være involvert i SJS og TEN. Okulære symptomer er den vanligste komplikasjonen i TEN, som oppleves av 20–79% av de med TEN, selv av de som ikke opplever umiddelbare okulære manifestasjoner. Disse kan omfatte tørre øyne , fotofobi , symblepharon , arrdannelse i hornhinnen eller xerose , subkonjunktival fibrose, trichiasis , nedsatt synsskarphet og blindhet.

Årsaken

Legemiddelreaksjoner er rapportert å forårsake 80–95% av TEN -tilfellene.

Legemidlene som oftest er implisert i TEN er:

TEN er også rapportert å skyldes infeksjon med Mycoplasma pneumoniae eller denguevirus . Kontrastmidler som brukes i avbildningsstudier samt transplantasjon av beinmarg eller organer har også blitt knyttet til TEN -utvikling.

HIV

HIV-positive individer har 1000 ganger risikoen for å utvikle SJS/TEN sammenlignet med befolkningen generelt. Årsaken til denne økte risikoen er ikke klar.

Genetikk

Enkelte genetiske faktorer er forbundet med økt risiko for TEN. For eksempel har visse HLA-typer som HLA-B*1502, HLA-A*3101, HLA-B*5801 og HLA-B*57: 01 blitt sett på å være knyttet til TEN-utvikling når de utsettes for spesifikke legemidler .

Patogenese

Immunsystemets rolle i den presise patogenesen av TEN er fortsatt uklar. Det ser ut til at en bestemt type immuncelle ( cytotoksisk CD8+ T -celle ) primært er ansvarlig for keratinocyttdød og påfølgende hudavløsning. Keratinocytter er cellene som finnes lavere i epidermis og spesialiserer seg på å holde hudcellene rundt. Det er teoretisert at CD8+ immunceller blir overaktive ved stimulering fra legemidler eller stoffmetabolitter. CD8+ T -celler formidler deretter keratinocyttcelledød gjennom frigjøring av en rekke molekyler, inkludert perforin, granzym B og granulysin. Andre midler, inkludert tumornekrosefaktor alfa og fas ligand, ser også ut til å være involvert i TEN -patogenesen.

Diagnose

Diagnosen TEN er basert på både kliniske og histologiske funn. Tidlig TEN kan ligne på ikke-spesifikke legemiddelreaksjoner, så klinikere bør opprettholde en høy mistanke om TEN. Tilstedeværelsen av oral, okulær og/eller genital mucositis er nyttig diagnostisk, siden disse funnene er tilstede hos nesten alle pasienter med TEN. Den Nikolsky sign (en separasjon av de papillære dermis fra basallaget ved svak sidetrykk) og den Asboe-Hansen sign (en sideveis forlengelse av bullae med trykk), er også nyttige diagnostiske tegn funnet hos pasienter med TEN.

Gitt den signifikante sykelighet og dødelighet fra TEN, samt forbedring av utfallet fra rask behandling, er det betydelig interesse for oppdagelsen av serumbiomarkører for tidlig diagnose av TEN. Serumgranulysin og serumprotein B1 (HMGB1) i serum med høy mobilitet er blant noen av markørene som blir undersøkt som har vist løfte i tidlig forskning.

Histologi

Definitiv diagnose av TEN krever ofte biopsibekreftelse. Histologisk viser tidlige TEN spredte nekrotiske keratinocytter. I mer avansert TEN visualiseres epidermal nekrose i full tykkelse, med subepidermal splittelse og lite inflammatorisk infiltrat i papillærhuden . Epidermal nekrose funnet på histologi er et sensitivt, men uspesifikt funn for TEN.

  • Konfluent epidermal nekrose, lav mag

  • Konfluent epidermal nekrose, høy mag

Differensialdiagnose

Behandling

Den primære behandlingen av TEN er seponering av årsakssammenheng (er), vanligvis et legemiddel som krenker, tidlig henvisning og behandling i brannskader eller intensivavdelinger , støttende behandling og ernæringsstøtte.

Dagens litteratur støtter ikke overbevisende bruk av noen adjuvant systemisk terapi. Den første interessen for Intravenøs immunglobulin (IVIG) kom fra forskning som viste at IVIG kunne hemme Fas-FasL-mediert keratinocyttapoptose in vitro. Dessverre avslører forskningsstudier motstridende støtte for bruk av IVIG ved behandling av TEN. Evnen til å trekke mer generaliserte konklusjoner fra forskning til nå har vært begrenset av mangel på kontrollerte studier, og inkonsekvens i studiedesign når det gjelder sykdommens alvorlighetsgrad, IVIG -dose og tidspunkt for IVIG -administrasjon. Større forsøk av høy kvalitet er nødvendig for å vurdere den faktiske fordelen med IVIG i TEN.

Mange andre adjuvant behandlinger har blitt prøvd i TEN, inkludert kortikosteroider , ciklosporin , cyklofosfamid , plasmaferese , pentoksifyllin , acetylcystein , ulinastatin , infliximab og granulocyttkolonistimulerende faktorer (hvis TEN-assosiert leukopeni eksisterer). Det er blandet bevis for bruk av kortikosteroider og lite bevis for de andre behandlingene. En metaanalyse fra 2002 konkluderte med at det ikke finnes pålitelige bevis for behandling av TEN. Thalidomide viste ingen fordeler og var forbundet med økt dødelighet sammenlignet med placebo.

Prognose

Dødeligheten for toksisk epidermal nekrolyse er 25–30%. Personer med SJS eller TEN forårsaket av medisiner har en bedre prognose jo tidligere årsakssammenhenget blir trukket tilbake. Tap av hud etterlater pasienter sårbare for infeksjoner fra sopp og bakterier , og kan resultere i sepsis , den viktigste dødsårsaken ved sykdommen. Døden skyldes enten infeksjon eller respiratorisk lidelse som enten skyldes lungebetennelse eller skade på luftveiene. Mikroskopisk analyse av vev (spesielt graden av dermal mononukleær betennelse og graden av betennelse generelt) kan spille en rolle for å bestemme prognosen for enkelttilfeller.

Alvorlighetsgrad

"Severity of Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis" (SCORTEN) er et poengsystem utviklet for å vurdere alvorlighetsgraden av TEN og forutsi dødelighet hos pasienter med akutt TEN.

Ett poeng gis for hver av følgende faktorer:

  • alder> 40
  • hjertefrekvens> 120 slag/minutt
  • bærer diagnosen kreft
  • separasjon av epidermis på mer enn ti prosent av kroppsoverflaten (BSA) på dag 1.
  • Blodurinstof Nitrogen> 28 mg/dL
  • Glukose> 252 mg/dL (14 mmol/L)
  • Bikarbonat <20mEq/L

Poeng

  • 0–1: 3,2% dødelighet
  • 2: 12,2% dødelighet
  • 3: 35,3% dødelighet
  • 4: 58,3% dødelighet
  • ≥5: 90% dødelighet

Merk at dette poengsystemet er mest verdifullt når det brukes på den første og tredje dagen på sykehusinnleggelse, og det kan undervurdere dødeligheten hos pasienter med luftveissymptomer.

Referanser

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser