Tumorlysesyndrom - Tumor lysis syndrome

Tumorlysesyndrom
Andre navn TLS
Spesialitet Onkologi , hematologi  Rediger dette på Wikidata

Tumorlysis syndrom er en gruppe metabolske abnormiteter som kan oppstå som en komplikasjon under behandling av kreft , der store mengder tumorceller blir drept av ( lysert ) samtidig av behandlingen, og frigjør innholdet i blodet . Dette skjer oftest etter behandling av lymfomer og leukemier . I onkologi og hematologi er dette en potensielt dødelig komplikasjon, og pasienter med økt risiko for TLS bør overvåkes nøye før, under og etter kjemoterapi .

Tumorlysesyndrom er preget av høyt kalium i blodet ( hyperkalemi ), høyt blodfosfat ( hyperfosfatemi ), lavt kalsium i blodet ( hypokalsemi ), høyt urinsyre i blodet ( hyperurikemi ) og høyere nivåer av ureanitrogen ( BUN ) og annet nitrogen -holdige forbindelser ( azotemi ). Disse endringene i blodelektrolytter og metabolitter er et resultat av frigjøring av cellulært innhold i døende celler i blodet fra nedbrytning av celler. I denne forbindelse er TLS analog med rabdomyolyse , med sammenlignbare mekanismer og blodkjemiske effekter, men med annen årsak. I TLS skjer nedbrytningen etter cellegiftbehandling eller fra kreft med høy celleomsetning og tumorproliferasjonsrate. De metabolske abnormitetene som er sett i tumorlysesyndrom kan til slutt føre til kvalme og oppkast, men mer alvorlig akutt urinsyrenefropati , akutt nyresvikt , kramper , hjertearytmier og død.

Tegn og symptomer

  • Hyperkalemi . Kalium er hovedsakelig et intracellulært ion . Høy omsetning av tumorceller fører til utslipp av kalium i blodet. Symptomer manifesterer seg vanligvis ikke før nivåene er høye (> 7 mmol / L) [normal 3,5–5,0 mmol / L] og de inkluderer
  • Hyperfosfatemi . I likhet med kalium er fosfater også overveiende intracellulære. Hyperfosfatemi forårsaker akutt nyresvikt i tumorlysesyndrom, på grunn av avsetning av kalsiumfosfatkrystaller i nyreparenkymet .
  • Hypokalsemi . På grunn av hyperfosfatemi, blir kalsium utfelt for å danne kalsiumfosfat, noe som fører til hypokalsemi. Symptomer på hypokalsemi inkluderer (men er ikke begrenset til):
  • Hyperurikemi og hyperuricosuria . Massiv celledød og kjernefysisk sammenbrudd genererer store mengder nukleinsyrer. Av disse omdannes purinene (adenin og guanin) til urinsyre via purindegraderingsveien og skilles ut i urinen. Imidlertid, ved de høye konsentrasjonene av urinsyre som genereres av tumorlysering, er urinsyre tilbøyelig til å utfelle som mononatriumuratkrystaller.

Akutt urinsyre nefropati (AUAN) på grunn av hyperuricosuria har vært en dominerende årsak til akutt nyresvikt, men med ankomsten av effektive behandlinger for hyperuricosuria har AUAN blitt en mindre vanlig årsak enn hyperfosfatemi. To vanlige tilstander relatert til overflødig urinsyre , urinsyregikt og urinsyre nefrolithiasis , er ikke trekk ved tumorlysesyndrom.

  • Melkesyreacidose .
  • Forbehandling spontan tumorlysesyndrom . Denne enheten er assosiert med akutt nyresvikt på grunn av urinsyre-nefropati før kjemoterapi ble startet og er i stor grad assosiert med lymfom og leukemi. Det viktige skillet mellom dette syndromet og postkjemoterapisyndromet er at spontan TLS ikke er assosiert med hyperfosfatemi. Et forslag på grunn av dette er at den høye celleomsetningshastigheten fører til høye urinsyrenivåer gjennom nukleobaseomsetning, men svulsten gjenbruker det frigitte fosfat for vekst av nye tumorceller. I post-cellegift TLS blir tumorceller ødelagt og ingen nye tumorceller blir syntetisert. TLS er mest vanlig under cytotoksisk behandling av hematologiske svulster .

Risikofaktorer

Risikofaktorer for tumorlysesyndrom avhenger av flere forskjellige egenskaper hos pasienten, typen kreft og typen cellegift som brukes.

Svulstegenskaper: Svulster med høy celleomsetningshastighet, rask veksthastighet og høy tumorvolum har en tendens til å være mer assosiert med utviklingen av tumorlysesyndrom. De vanligste svulstene assosiert med dette syndromet er dårlig differensierte lymfomer (som Burkitt's lymfom ), andre ikke-Hodgkin lymfomer (NHL), akutt lymfoblastisk leukemi (ALL), akutt myeloid leukemi (AML), kronisk lymfocytisk leukemi (CLL), og kronisk myelogen leukemi (CML). Andre kreftformer (som melanom ) har også vært assosiert med TLS, men er mindre vanlige.

Pasientegenskaper: Visse pasientrelaterte faktorer kan påvirke utviklingen av klinisk tumorlysesyndrom. Disse faktorene inkluderer forhøyet baseline serumkreatinin , nyresvikt , dehydrering og andre problemer som påvirker urinstrømmen eller surheten i urinen.

Kjemoterapiegenskaper: Kjemosensitive svulster, som lymfomer, har en høyere risiko for utvikling av tumorlysesyndrom. De svulstene som er mer responsive mot et cellegift, har en høyere TLS-risiko. Vanligvis inkluderer det utfellende medikamentregimet kombinasjons cellegift , men TLS kan utløses hos kreftpasienter ved steroidbehandling alene, og noen ganger uten behandling - i dette tilfellet blir tilstanden referert til som "spontan tumorlysesyndrom".

Diagnose

TLS bør mistenkes hos pasienter med stor tumorbyrde som utvikler akutt nyresvikt sammen med hyperurikemi (> 15 mg / dL) eller hyperfosfatemi (> 8 mg / dL). (De fleste andre akutte nyresvikt oppstår med urinsyre <12 mg / dL og fosfat <6 mg / dL). Akutt urinsyre nefropati er assosiert med liten eller ingen urinproduksjon. Den urinanalyse kan vise urinsyre krystaller eller amorfe urates. Hypersekresjonen av urinsyre kan påvises med et høyt urinsyre-kreatinin-forhold> 1,0, sammenlignet med en verdi på 0,6–0,7 for de fleste andre årsaker til akutt nyresvikt.

Kairo-biskop-definisjon

I 2004 definerte Cairo og Bishop et klassifiseringssystem for tumorlysesyndrom.

  • Laboratoriesvulstlysesyndrom : abnormitet i to eller flere av følgende, som forekommer innen tre dager før eller syv dager etter cellegift.
    • urinsyre> 8 mg / dL eller 25% økning
    • kalium> 6 mekv / l eller 25% økning
    • fosfat> 4,5 mg / dL eller 25% økning
    • kalsium <7 mg / dL eller 25% reduksjon
  • Klinisk tumorlysesyndrom : laboratorietumorslysesyndrom pluss ett eller flere av følgende:
    • økt serumkreatinin (1,5 ganger øvre normalgrense)
    • hjertearytmi eller plutselig død
    • anfall

En graderingskala (0–5) brukes avhengig av tilstedeværelsen av lab TLS, serumkreatinin, arytmier eller kramper.

Howard definisjon

I 2011 foreslo Howard en finjustering av standard Cairo-Bishop-definisjonen av TLS med to begrensninger:

  • To eller flere unormale elektrolyttlaboratorier må være tilstede samtidig for å bli ansett relatert til TLS. Faktisk kan noen pasienter ha en abnormitet, men senere kan en annen utvikle seg som ikke er relatert til TLS (f.eks. Hypokalsemi assosiert med sepsis).
  • En endring på 25% fra baseline bør ikke betraktes som et kriterium, siden slike økninger sjelden er klinisk viktige med mindre verdien allerede er utenfor det normale området.

Videre bør enhver symptomatisk hypokalsemi utgjøre klinisk TLS.

Forebygging

Personer som er i ferd med å få cellegift for kreft med høy celleomsetningshastighet, spesielt lymfomer og leukemier, bør motta profylaktisk oral eller IV allopurinol (en xantinoksidasehemmere , som hemmer urinsyreproduksjon) samt tilstrekkelig IV-hydrering for å opprettholde høy urinproduksjon (> 2,5 L / dag). Allopurinol virker ved å forhindre dannelse av urinsyre etter tumorcellelyse.

Rasburicase er et alternativ til allopurinol og er reservert for personer som har høy risiko for å utvikle TLS, eller når hemming av xantinoksidase er kontraindisert (tar 6 MP eller azathioprin ). Det er et syntetisk uratoksydaseenzym og virker ved å nedbryte urinsyre. Det er imidlertid ikke klart om det resulterer i viktige fordeler fra og med 2014. Alkalisering av urinen med acetazolamid eller natriumbikarbonat er kontroversiell. Rutinemessig alkalisering av urin over pH 7,0 anbefales ikke. Alkalisering er heller ikke nødvendig hvis urikase brukes.

Behandling

Hovedartikler: hyperkalemi , hyperfosfatemi , hyperurikemi og hypokalsemi

Behandlingen er først rettet mot den spesifikke metabolske forstyrrelsen.

Akutt nyresvikt før cellegift . Siden den viktigste årsaken til akutt nyresvikt i denne innstillingen er opphopning av urinsyre, består terapi av rasburikase for å vaske ut urinsyrekrystaller, samt et løkke-vanndrivende middel og væsker. Sodium bikarbonat skal ikke gis på dette tidspunktet. Hvis pasienten ikke responderer, kan hemodialyse iverksettes, noe som er veldig effektivt for å fjerne urinsyre, med urinsyrenivåer i plasma som faller ca 50% for hver seks timers behandling.

Akutt nyresvikt etter cellegift . Den viktigste årsaken til akutt nyresvikt i denne innstillingen er hyperfosfatemi, og det viktigste terapeutiske middel er hemodialyse. Former for hemodialyse som brukes inkluderer kontinuerlig arteriovenøs hemodialyse (CAVHD), kontinuerlig venovenøs hemofiltrering (CVVH) eller kontinuerlig venovenøs hemodialyse (CVVHD).

Referanser

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser