Perforator klaffer - Perforator flaps

Perforator klaff kirurgi er en teknikk som brukes i rekonstruktiv kirurgi hvor hud og/eller subkutant fett fjernes fra en fjern eller tilstøtende del av kroppen for å rekonstruere den utskårne delen. Fartøyene som leverer blod til klaffen er isolerte perforator (er) avledet fra et dypt vaskulært system gjennom den underliggende muskelen eller intermuskulære septa. Noen perforatorer kan ha et blandet septal og intramuskulært forløp før de når huden. Navnet på den spesifikke klaffen hentes fra perforatoren og ikke fra den underliggende muskelen. Hvis det er potensial for å høste flere perforatorfliker fra ett fartøy, er navnet på hver klaff basert på dets anatomiske region eller muskel. For eksempel kalles en perforator som bare går gjennom septum for å forsyne den underliggende huden, en septalperforator. Mens en klaff som vaskulariseres av en perforator som bare går gjennom muskler for å forsyne den underliggende huden, kalles en muskelperforator. I henhold til den distinkte opprinnelsen til deres vaskulære forsyning, kan perforatorer klassifiseres i direkte og indirekte perforatorer. Direkte perforatorer gjennomborer bare den dype fasciaen , de krysser ikke noe annet strukturelt vev. Indirekte perforatorer løper først gjennom andre strukturer før de piercerer den dype fasciaen .

Oversikt

Bløtvevsdefekter på grunn av traumer eller etter tumorutryddelse er viktige medisinske og kosmetiske temaer. Derfor har rekonstruktive kirurger utviklet en rekke kirurgiske teknikker for å skjule bløtvevsdefektene ved å bruke vevsoverføringer, bedre kjent som klaffer. I løpet av tiden har disse klaffene raskt utviklet seg fra "tilfeldige mønsterflapper med ukjent blodtilførsel, gjennom aksialmønsterflapper med kjent blodtilførsel til muskel- og muskulokutane perforatorlapper" med det ene formål optimal rekonstruksjon med minimum donor- sykelighet på stedet . Koshima og Soeda var de første som brukte navnet "perforatorflapper" i 1989, og siden har perforatorfliker blitt mer populære innen rekonstruktiv mikrokirurgi. Dermed representerer perforatorklaffer ved bruk av autologt vev med bevaring av fascia , muskler og nerver fremtiden for klaffer. De mest brukte perforatorklaffene i dag er den dype ringere epigastriske perforatorlappen ( DIEP -klaffen ), og både den overlegne og underordnede gluteal (SGAP/ IGAP) klaffen, alle tre hovedsakelig brukt til brystrekonstruksjon ; lateral circumflex femoral arterie perforator (LCFAP) klaff (tidligere kalt anterolateral lår eller ALT -klaff) og thoracodorsal arterie perforator (TAP) klaff, hovedsakelig for ekstremiteter og hode- og nakkeområdet som en fri klaff og for bryst- og thoraxveggrekonstruksjon som en perforert klaff.

Klassifisering

Perforatorklaffer kan klassifiseres på mange forskjellige måter. Når det gjelder den distinkte opprinnelsen til blodtilførselen og strukturene de krysser før de gjennomborer den dype fascia , kan perforatorer enten være direkte perforatorer eller indirekte perforatorer. Vi vil diskutere denne klassifiseringen basert på perforatorernes anatomi nedenfor.

Direkte og indirekte perforatorer

Direkte kutan

Direkte kutane perforatorer perforerer bare den dype fascia , de krysser ikke noe annet strukturelt vev.

Det er tvilsomt om disse perforatorene er sanne perforatorer, fordi det kan være mer logisk å ikke inkludere disse perforatorene. Den kirurgiske tilnærmingen som trengs for direkte perforatorer er litt forskjellig fra den som trengs for indirekte perforatorer. Når direkte perforatorer ikke er inkludert, kan kirurger fokusere på anatomien til perforatoren og kildefartøyet.

Indirekte kutan

Indirekte kutane perforatorer krysser andre strukturer før de går gjennom den dype fascia . Disse andre strukturene er dypere vev, og består hovedsakelig av muskler, septum eller epimysium . I henhold til den kliniske relevansen må to typer indirekte kutane perforatorer skilles. Vi vil klargjøre disse to typene nedenfor.

Muskel og muskulokutan

Muskulokutane perforatorer forsyner den overliggende huden ved å krysse gjennom muskler før de stikker gjennom den dype fascia .

En perforator som krysser muskler før den piercerer den dype fascia, kan gjøre det enten transmuskulært eller transepimysielt. Denne sistnevnte underavdelingen blir imidlertid ikke tatt i betraktning under disseksjonen av perforatoren. Bare størrelsen, posisjonen og kurset til perforatorfartøyet blir da vurdert.

Når en klaffs blodtilførsel er avhengig av en muskelperforator, kalles denne klaffen en muskelperforatorflik.

Septal og septokutan

Septokutane perforatorer forsyner den overliggende huden ved å krysse gjennom en intermuskulær septum før de går gjennom den dype fascia. Disse perforatorene er kutane sidegrener av muskulære kar og perforatorer.

Når en klaffs blodtilførsel er avhengig av en septalperforator, kalles denne klaffen en septalperforator -klaff.

Nomenklatur

På grunn av forvirring om definisjonen og nomenklaturen til perforatorfliker, ble det holdt konsensusmøte i Gent, Belgia, 29. september 2001. Når det gjelder nomenklaturen til disse klaffene, sa forfatterne følgende:

" En perforatorklaff bør være oppkalt etter næringsarterien eller karene og ikke etter den underliggende muskelen. Hvis det er et potensial for å høste flere perforatorfliker fra ett fartøy, bør navnet på hver klaff være basert på dens anatomiske region eller muskel. "

Denne såkalte 'gent consensus' var nødvendig fordi mangelen på definisjoner og standardregler for terminologi skapte forvirring i kommunikasjonen mellom kirurger.

Påføringsmetode

Klaffer kan overføres enten gratis eller pedicled. Når det gjelder nomenklaturen, står man fritt til å legge typen overføring til navnet på en klaff.

Gratis perforatorklaffer

En fri klaff er definert som en vevsmasse som er tatt bort fra det opprinnelige stedet som skal brukes ved vevtransplantasjon. Når en kirurg bruker en fri klaff, blir blodtilførselen kuttet og pedikelen festet til mottakerens fartøy, og utfører en mikrokirurgisk anastomose.

For mer informasjon om gratis klaffer, se også gratis klaff .

Pediklede perforatorfliker

Pediklede perforatorklaffer kan overføres enten ved oversettelse eller rotasjon. Disse to typene vil bli diskutert separat nedenfor.

Oversettelse

Denne typen overføring kalles også "fremskritt". Kirurgen kobler klaffen fra kroppen, bortsett fra perforatorene. Etter denne prosedyren føres klaffen inn i defekten.

Rotasjon

Undergruppen av pedicled perforator klaffer, overført i defekten ved rotasjon er den såkalte "propell klaffen". Forvirring angående definisjon, nomenklatur og klassifisering av propellklaff førte til et konsensusmøte som ligner på "gent consensus meeting". Konsensusen som ble nådd heter "tokyo -konsensus". Denne artikkelen fastsetter definisjonene av propellklaffer og spesielt perforatorpropellflapper . Definisjonen som ble satt opp er sitert nedenfor:

"En propellklaff kan defineres som en" øyeklaff som når mottakerstedet gjennom en aksial rotasjon. " Hver hudøyeklaff kan bli en propellklaff. Imidlertid er øyeklaffer som når mottakerstedet gjennom en fremskrittsbevegelse og klaffer som beveger seg gjennom en rotasjon, men som ikke er helt på øyene, ekskludert fra denne definisjonen. "

Propellklaff

Når det gjelder klassifisering av propellklaffer, bør kirurgen spesifisere flere aspekter ved disse klaffene. Det er viktig at typen nærende pedicle, graden av hudøyrotasjon og, når det er mulig, perforatorfartøyets opprinnelsesarterie nevnes.

Perforatorpropellklaffen er propellklaffen som brukes mest. Det er en perforatorklaff med en hudøy, som er atskilt i en større og mindre padle av den nærende perforatoren. Disse padlene kan rotere rundt perforatoren (pedicle), i så mange grader som den anatomiske situasjonen krever (90-180 grader). Denne klaffen ser ut som en propell når de to padlene ikke er for forskjellige i størrelse.

Bruksområder

Traumer, onkologiske behandlinger eller trykksår kan resultere i alvorlige vevsdefekter. Disse feilene kan dekkes og lukkes ved å bruke autolog vevtransponering. Det faktum at hver vevsdefekt er forskjellig, gjør det nødvendig for hver vevsdefekt å bli vurdert individuelt. Valget av type vevtransponering avhenger av plasseringen, naturen, omfanget og statusen til deformiteten.

Pasientens helse og mulige kontraindikasjoner spiller imidlertid også en viktig rolle. På grunn av utviklingen og forbedringen av kutane, myokutane og fasciokutane vevstransposisjoner er plastikkirurger i stand til å gjenopprette defekten til sin opprinnelige form. Likevel er ikke funksjonell utvinning garantert hos alle pasienter. For optimal fornyelse av form og funksjon kan en passende klaff velges for å rekonstruere defekten. Ved bruk av en såkalt perforatorklaff kan en pålitelig vaskularisering og muligheten for sensorisk (re) innervasjon kombineres med mindre sykelighet på donorstedet og begrenset tap av funksjon i donorområdet.

Onkologisk bakgrunn

Kirurgisk fjerning av både godartede og ondartede svulster resulterer ofte i alvorlige vevsdefekter som involverer ikke bare bløtvev, men også deler av beinet. Avhengig av plasseringen kan en valgbar klaff velges. I brystrekonstruksjon for eksempel har perforatorfliker hevet standarden ved å erstatte som med like. Når man tar i betraktning brystrekonstruksjon , er flere kirurgiske alternativer tilgjengelige for å oppnå varige naturlige resultater med redusert deformitet på donorstedet. Det brede alternativet til donorsteder gjør praktisk talt alle pasientene kandidater til autogen rekonstruksjon av perforator klaff. Noen eksempler inkluderer Deep inferior epigastric perforator klaff ( DIEP klaff ), superior gluteal (SGAP) klaffer og inferior gluteal (IGAP) klaffer.

Traumatisk bakgrunn

Behandling av vevsdefekter forårsaket etter et traume gir store kirurgiske utfordringer, spesielt de i øvre og nedre lem, på grunn av at de ofte ikke bare forårsaker skade på huden, men også på bein, muskler/ sener , kar og/ eller nerver .

Hvis det er omfattende ødeleggelse, er en fasciotomi nødvendig, derfor er det generelt akseptert at den beste måten å dekke disse typer vevsdefekter er en gratis klaffetransplantasjon. Likevel har kirurger gjennom årene prøvd å øke anvendelsen av perforatorfliker på grunn av deres påviste fordeler. Ved kirurgi i øvre lemmer brukes perforatorfliker med hell ved mindre og større bløtvevsdefekter, forutsatt at klaffen er nøyaktig høvlet ved større defekter.

Ved kirurgi i underekstremitetene har det også vært rapporter om vellykket bruk av perforatorlapper.

Fordeler og ulemper

23 år etter at den første perforatorlappen ble beskrevet av Koshima og Soeda, har det vært et betydelig skritt mot å dekke vevsdefekter ved å bruke bare kutant vev. Resultatene fra studier utført på muskulokutane og septokutane perforatorfliker har vist en reduksjon av donorstedets sykelighet til et minimum på grunn av raffinerte perforatorflikteknikker som tillater oppsamling av vev uten å gjøre de underliggende musklene skarpe. Faktisk har forebygging av skade på den underliggende muskelen, inkludert innervering, ført til færre tilfeller av bukbrokk , fravær av postoperativ muskelatrofi og en bedre vaskularisert og fungerende donormuskel. Videre har pasienter vist redusert postoperativ smerte og akselerert rehabilitering Likevel vil det alltid være en sjanse for at det fordrevne vevet delvis eller helt dør med tanke på at perfusjon av klaffen er vanskelig å vurdere intraoperativt. Videre blir det ved bruk av denne teknikken laget flere arr. Med tanke på kompleksiteten og lengden på denne prosedyren er det derfor nødvendig med mikrokirurgisk ekspertise, og pasientene må gjennomgå en lengre periode med bedøvelsesmidler som selvfølgelig kan resultere i økte risikofaktorer.

Indikasjoner og kontraindikasjoner

Indikasjoner :

  • behovet for å dekslet eksponert vitale komponenter så som sener , fartøyer, fugeflater og ben fri fra periosteum
  • behovet for å gjenopprette funksjonen
  • behovet for å gjenopprette struktur og form, som etter en mastektomi

Kontraindikasjoner :

Tilknyttet pasienten:

Relative kontraindikasjoner

Enhver tilstand som sannsynligvis øker risikoen for intraoperative eller postoperative komplikasjoner:

Ved å indusere trombogen tilstand gjennom vasokonstriksjon av mikrovaskulaturen, påvirker tobakk blodstrømmen , sårheling og overlevelse av pediklede klaffer. Tvert imot er det ingen publiserte data om skadelige effekter av sigarettrøyk på gratis vevsoverføring.

Eksempler på perforatorklaffer

  • Dyp ringere epigastrisk perforatorklaff ( DIEP -klaff )
  • Thoracodorsal arterie perforator (TAP) klaff
  • Superior gluteal (SGAP) klaffer
  • Inferior gluteal (IGAP) klaffer

Se også

Referanser