Systemisk sklerodermi - Systemic scleroderma
| Systemisk sklerodermi | |
|---|---|
| Andre navn | Diffus sklerodermi, systemisk sklerose |
 | |
| Klinisk utseende av akrosklerotisk tommelfinger- nekrose hos en pasient med systemisk sklerose. | |
| Spesialitet |
Revmatologi 
|
Systemisk sklerodermi, eller systemisk sklerose , er en autoimmun revmatisk sykdom preget av overdreven produksjon og akkumulering av kollagen , kalt fibrose , i huden og indre organer og ved skader på små arterier . Det er to store undergrupper av systemisk sklerose basert på omfanget av hudinvolvering: begrenset og diffust. Den begrensede formen påvirker områder under, men ikke over, albuene og knærne med eller uten involvering av ansiktet. Den diffuse formen påvirker også huden over albuene og knærne og kan også spre seg til overkroppen . Viscerale organer , inkludert nyrer , hjerte , lunger og mage -tarmkanalen kan også påvirkes av den fibrotiske prosessen. Prognosen bestemmes av sykdomsformen og omfanget av visceralt engasjement. Pasienter med begrenset systemisk sklerose har en bedre prognose enn de med diffus form. Døden er oftest forårsaket av involvering av lunge, hjerte og nyre. Risikoen for kreft øker litt.
Overlevelsesraten har økt kraftig med effektiv behandling for nyresvikt . Terapier inkluderer immunsuppressive legemidler , og i noen tilfeller glukokortikoider .
Tegn og symptomer
C alcinose , R aynauds fenomen , E sophageal dysfunksjon , S clerodactyly og T elangiectasia ( CREST syndrom ) er forbundet med begrenset sklerodermi. Andre symptomer inkluderer:
Hudsymptomer
I huden forårsaker systemisk sklerose herding og arrdannelse. Huden kan virke stram, rødlig eller flassende. Blodårene kan også være mer synlige. Når store områder påvirkes, kan fett- og muskelsvinn svekke lemmer og påvirke utseendet. Pasienter rapporterer alvorlig og tilbakevendende kløe i store hudområder. Alvorlighetsgraden av disse symptomene varierer sterkt blant pasientene: Noen har sklerodermi i bare et begrenset område av huden (for eksempel fingrene) og lite involvering av det underliggende vevet, mens andre har progressiv hudinnblanding. Digitale sår - åpne sår spesielt på fingertuppene og mindre ofte på knokene - er ikke uvanlig.
Andre organer
Diffus sklerodermi kan forårsake muskuloskeletale , lunge-, gastrointestinale, nyre- og andre komplikasjoner. Pasienter med større kutan involvering er mer sannsynlig å ha involvering av indre vev og organer. De fleste pasienter (over 80%) har vaskulære symptomer og Raynauds fenomen, noe som fører til angrep på misfarging av hender og føtter som reaksjon på kulde. Raynauds påvirker normalt fingre og tær. Systemisk sklerodermi og Raynauds kan forårsake smertefulle sår på fingre eller tær, som er kjent som digitale sår. Kalsinose (avsetning av kalsium i klumper under huden) er også vanlig i systemisk sklerodermi, og sees ofte i nærheten av albuer, knær eller andre ledd .
- Muskel -skjelett
De første leddsymptomene som pasienter med sklerodermi har, er vanligvis uspesifikke leddsmerter , som kan føre til leddgikt eller forårsake ubehag i sener eller muskler . Felles mobilitet, spesielt i de små leddene i hånden, kan begrenses av kalsinose eller fortykning av huden. Pasienter kan utvikle muskelsvakhet eller myopati , enten fra sykdommen eller dens behandlinger.
- Lunger
Noe svekkelse av lungefunksjonen er nesten universelt sett hos pasienter med diffus sklerodermi ved testing av lungefunksjon , men det forårsaker ikke nødvendigvis symptomer, for eksempel kortpustethet. Noen pasienter kan utvikle pulmonal hypertensjon eller forhøyet trykk i lungearteriene . Dette kan være progressivt, og kan føre til høyresidig hjertesvikt . Den tidligste manifestasjonen av dette kan være en redusert diffusjonskapasitet ved testing av lungefunksjon. Andre lungekomplikasjoner ved mer avansert sykdom inkluderer aspirasjonspneumoni , lungeblødning og pneumothorax .
- Fordøyelseskanalen
Diffus sklerodermi kan påvirke hvilken som helst del av mage -tarmkanalen. Den vanligste manifestasjon i spiserøret er refluks -øsofagitt , noe som kan være komplisert av spiserørs strikturer eller godartet innsnevring av spiserøret. Dette behandles best først med protonpumpehemmere for syreundertrykkelse , men kan kreve bougie -dilatasjon ved striktur.
Sklerodermi kan redusere motilitet hvor som helst i mage -tarmkanalen. Den vanligste kilden til redusert motilitet er spiserøret og den nedre esophageal sfinkteren, noe som fører til dysfagi og brystsmerter. Etter hvert som sklerodermien utvikler seg, kan esophageal involvering fra abnormiteter i redusert motilitet forverres på grunn av progressiv fibrose (arrdannelse). Hvis dette ikke blir behandlet, kan syre fra magen komme tilbake til spiserøret og forårsake spiserør og gastroøsofageal reflukssykdom . Ytterligere arrdannelse fra syreskader i nedre spiserør fører mange ganger til utvikling av fibrotisk innsnevring, også kjent som strikturer, som kan behandles ved dilatasjon, og Barretts spiserør .
Hos pasienter med nevromuskulære lidelser, spesielt progressiv systemisk sklerose og visceral myopati, er tolvfingertarmen ofte involvert. Dilatasjon kan forekomme, som ofte er mer uttalt i andre, tredje og fjerde del. Det utvidede tolvfingertarmen kan være langsomt å tømme, og det grovt utvidede, atoniske organet kan gi en sumpeffekt.
Den tynntarmen kan også bli involvert, noe som fører til overvekst av bakterier og malabsorpsjon av gallesalter , fett , karbohydrater , proteiner og vitaminer . Den tykktarmen kan være involvert, og kan føre til pseudo-obstruksjon eller iskemisk kolitt .
Sjeldnere komplikasjoner inkluderer pneumatose cystoides intestinalis eller gasslommer i tarmveggen, vidmunn divertikula i tykktarmen og spiserøret og leverfibrose . Pasienter med alvorlig gastrointestinal involvering kan bli dypt underernærte .
Sklerodermi kan også være assosiert med gastrisk antral vaskulær ektasi , også kjent som "vannmelonmage". Dette er en tilstand der atypiske blodårer formerer seg, vanligvis i et radielt symmetrisk mønster rundt pylorus i magen. Det kan være en årsak til øvre gastrointestinal blødning eller jernmangelanemi hos pasienter med sklerodermi.
- Nyrer
Nyreinnblanding, ved sklerodermi, regnes som en dårlig prognostisk faktor og ofte en dødsårsak.
Den viktigste kliniske komplikasjonen av sklerodermi som involverer nyrene er sklerodermi nyrekrise (SRC), hvis symptomer er ondartet hypertensjon (høyt blodtrykk med tegn på akutt organskade), hyperreninemi (høye reninnivåer ), azotemi (nyresvikt med akkumulering av avfallsstoffer i blodet), og mikroangiopatisk hemolytisk anemi (ødeleggelse av røde blodlegemer). Bortsett fra høyt blodtrykk, kan hematuri (blod i urinen) og proteinuri (proteintap i urinen) være tegn på SRC.
Tidligere var SRC nesten jevnt dødelig. Selv om utfallet har forbedret seg betydelig ved bruk av ACE -hemmere , er prognosen ofte ivaretatt, ettersom et betydelig antall pasienter er ildfast for behandling og utvikler nyresvikt . Omtrent 7–9% av alle diffuse kutane sklerodermipasienter utvikler nyrekrise på et tidspunkt i sykdomsforløpet. Pasienter som har raskt hudengasjement, har størst risiko for nyrekomplikasjoner. Det er mest vanlig ved diffus kutan sklerodermi, og er ofte assosiert med antistoffer mot RNA -polymerase (i 59% av tilfellene). Mange går videre til dialyse, selv om dette kan stoppes innen tre år i omtrent en tredjedel av tilfellene. Høyere alder og (paradoksalt nok) lavere blodtrykk ved presentasjon gjør dialyse mer sannsynlig å være nødvendig.
Behandlinger for SRC inkluderer ACE -hemmere. Profylaktisk bruk av ACE -hemmere er foreløpig ikke anbefalt, ettersom nyere data tyder på en dårligere prognose hos pasienter behandlet med disse legemidlene før utviklingen av nyrekrise. Det er kjent at transplanterte nyrer er rammet av sklerodermi, og pasienter med tidlig nyresykdom (innen ett år etter diagnosen sklerodermi) antas å ha størst risiko for tilbakefall.
Årsaker
Ingen klar årsak til sklerodermi og systemisk sklerose er identifisert. Genetisk disposisjon ser ut til å være begrenset, ettersom genetisk konkordans er liten; Likevel er det ofte sett en familiær disposisjon for autoimmun sykdom. Polymorfismer i COL1A2 og TGF-β1 kan påvirke alvorlighetsgraden og utviklingen av sykdommen. Bevis som impliserer cytomegalovirus (CMV) som den opprinnelige epitopen av immunreaksjonen er begrenset, det samme er parvovirus B19. Organiske løsningsmidler og andre kjemiske midler har vært knyttet til sklerodermi.
En av de mistenkte mekanismene bak det autoimmune fenomenet er tilstedeværelsen av mikrokimerisme , dvs. fosterceller som sirkulerer i mors blod, og utløser en immunreaksjon mot det som oppfattes som fremmed materiale.
En distinkt form for sklerodermi og systemisk sklerose kan utvikle seg hos pasienter med kronisk nyresvikt . Denne formen, nefrogen fibrosing dermopati eller nefrogen systemisk fibrose, har vært knyttet til eksponering for gadolinium -inneholdende radiokontrast .
Bleomycin (et kjemoterapeutisk middel) og muligens taxan -cellegift kan forårsake sklerodermi, og yrkesmessig eksponering for løsningsmidler har vært knyttet til en økt risiko for systemisk sklerose.
Patofysiologi
Overproduksjon av kollagen antas å skyldes en autoimmun dysfunksjon, der immunsystemet begynner å angripe kinetokoren til kromosomene. Dette vil føre til genetisk funksjonsfeil i nærliggende gener. T -celler akkumuleres i huden; disse antas å utskille cytokiner og andre proteiner som stimulerer kollagenavsetning. Spesielt stimulering av fibroblast ser ut til å være avgjørende for sykdomsprosessen, og studier har konvergert om de potensielle faktorene som gir denne effekten.
En viktig aktør i prosessen er å transformere vekstfaktor (TGFβ). Dette proteinet ser ut til å være overprodusert, og fibroblasten (muligens som svar på andre stimuli) overuttrykker også reseptoren for denne mediatoren. En intracellulær bane (bestående av SMAD2 / SMAD3 , SMAD4 og hemmeren SMAD7 ) er ansvarlig for det sekundære messenger -systemet som induserer transkripsjon av proteiner og enzymer som er ansvarlige for kollagenavsetning. Sp1 er en transkripsjonsfaktor som er mest studert i denne sammenhengen. Bortsett fra TGFβ, har bindevevsvekstfaktor (CTGF) en mulig rolle. Faktisk er en vanlig CTGF -genpolymorfisme tilstede på et økt nivå ved systemisk sklerose.
Skader på endotelet er en tidlig abnormitet i utviklingen av sklerodermi, og dette ser også ut til å skyldes kollagenakkumulering av fibroblaster, selv om direkte endringer av cytokiner, blodplateadhesjon og en type II overfølsomhetsreaksjon på lignende måte har vært implisert. Økt endotelin og redusert vasodilatasjon er dokumentert.
Jimenez og Derk beskriver tre teorier om utviklingen av sklerodermi:
- Avvikene skyldes først og fremst et fysisk middel, og alle andre endringer er sekundære eller reaktive mot denne direkte fornærmelsen.
- Den første hendelsen er fetomaternal celleoverføring som forårsaker mikrokimerisme, med en andre summativ årsak (f.eks. Miljø) som fører til den faktiske utviklingen av sykdommen.
- Fysiske årsaker fører til fenotypiske endringer i mottakelige celler (f.eks. På grunn av genetisk sammensetning), som deretter påvirker DNA -endringer som endrer cellens oppførsel.
Diagnose
I 1980 ble American College of Rheumatology enige om diagnostiske kriterier for sklerodermi.
Diagnosen er ved klinisk mistanke, tilstedeværelse av autoantistoffer (spesielt anticentromere og anti-scl70/ antitopoisomerase antistoffer ), og noen ganger ved biopsi. Av antistoffene har 90% et påvisbart antinukleært antistoff . Anticentromere antistoff er mer vanlig i begrenset form (80-90%) enn i diffus form (10%), og anti-scl70 er mer vanlig i diffus form (30-40%) og hos afroamerikanske pasienter (som er mer utsatt for systemisk form).
Andre forhold kan etterligne systemisk sklerose ved å forårsake herding av huden. Diagnostiske hint om at en annen lidelse er ansvarlig inkluderer fravær av Raynauds fenomen, mangel på abnormiteter i huden på hendene, mangel på indre organinvolvering og normale testresultater for antinukleære antistoffer.
Behandling
Ingen kur mot sklerodermi er kjent, selv om det finnes behandlinger for noen av symptomene, inkludert medisiner som myker opp huden og reduserer betennelse. Noen pasienter kan ha nytte av eksponering for varme. Holistisk omsorg for pasienter som består av pasientopplæring som er skreddersydd for pasientenes utdanningsnivå, er nyttig med tanke på sykdommens symptomer og fremgang.
Aktuelt/symptomatisk
Aktuell behandling for hudendringer av sklerodermi endrer ikke sykdomsforløpet, men kan forbedre smerter og sårdannelse. En rekke ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler , som naproxen , kan brukes for å lette smertefulle symptomer. Fordelen med steroider som prednison er begrenset. Episoder av Raynauds fenomen reagerer noen ganger på nifedipin eller andre kalsiumkanalblokkere; alvorlig digital sårdannelse kan svare på prostacyklin analog iloprost , og den doble endotelin-reseptorantagonist bosentan kan være fordelaktig for Raynauds fenomen. Hudtetthet kan behandles systemisk med metotreksat og ciklosporin . og hudtykkelsen kan behandles med penicillamin.
Nyresykdom
Sklerodermi nyrekrise (SRC) er en livstruende komplikasjon av systemisk sklerose som kan være den første manifestasjonen av sykdommen. Nyresykdom (delvis på grunn av kollagenavsetning) fører til nyreiskemi, noe som resulterer i aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS). Dette øker blodtrykket og skader nyreårene ytterligere, forårsaker en ond syklus med forverret hypertensjon og nedsatt nyrefunksjon (f.eks. Forhøyet kreatinin, ødem). Hypertensiv nødsituasjon med endorgans dysfunksjon (f.eks. Encefalopati, netthinneblødning) er vanlig. Trombocytopeni og mikroangiopatisk hemolytisk anemi kan sees. Urinalyse er vanligvis normal, men kan vise mild proteinuri, som hos denne pasienten; kastene er uventede.
Hoveddelen av behandlingen for SRC inkluderer ACE -hemmere, som reduserer RAAS -aktivitet og forbedrer nyrefunksjonen og blodtrykket. Korttidsvirkende ACE-hemmere (vanligvis captopril) brukes fordi de raskt kan opptiteres. Et forhøyet serumkreatininnivå er ikke en kontraindikasjon for ACE -hemmere i denne populasjonen, og små forhøyninger i kreatinin er vanlige under oppstart av medisiner.
Sklerodermi nyrekrise, forekomst av akutt nyreskade og ondartet hypertensjon (veldig høyt blodtrykk med tegn på organskade) hos mennesker med sklerodermi behandles effektivt med legemidler fra klassen ACE -hemmere. Fordelen med ACE -hemmere strekker seg til og med de som må begynne dialyse for å behandle nyresykdommen, og kan gi tilstrekkelig fordel for å tillate seponering av nyreerstatningsterapi.
Lungesykdom
Aktiv alveolitt behandles ofte med pulser av cyklofosfamid , ofte sammen med en liten dose steroider. Fordelen med denne intervensjonen er beskjeden.
Pulmonal hypertensjon kan behandles med epoprostenol , treprostinil , bosentan og muligens aerolisert iloprost. Nintedanib ble godkjent for bruk i United States Food and Drug Administration 6. september 2019 for å senke nedgangen i lungefunksjon hos pasienter med systemisk sklerose-assosiert interstitiell lungesykdom (SSc-ILD).
Annen
Noen bevis indikerer at plasmaferese (terapeutisk plasmautveksling) kan brukes til å behandle den systemiske formen for sklerodermi. I Italia er det et statlig godkjent behandlingsalternativ. Dette gjøres ved å erstatte blodplasma med en væske bestående av albumin , og antas å holde sykdommen i sjakk ved å redusere sirkulasjonen av sklerodermi autoantistoffer.
Epidemiologi
Systemisk sklerodermi er en sjelden sykdom , med en årlig forekomst som varierer i forskjellige populasjoner. Estimater for forekomst (nye tilfeller per million mennesker) varierer fra 3,7 til 43 i Storbritannia og Europa, 7,2 i Japan, 10,9 i Taiwan, 12,0 til 22,8 i Australia, 13,9 til 21,0 i USA og 21,2 i Buenos Aires. Intervallet for toppstart starter ved 30 år og slutter ved 50 år.
Globalt varierer estimater av prevalens fra 31,0 til 658,6 berørte mennesker per million. Systemisk sklerose har et forhold mellom kvinner og menn på 3: 1 (8: 1 i midten til slutten av barneårene). Forekomsten er dobbelt så høy blant afroamerikanere. De Choctaw Indianere i Oklahoma har den høyeste forekomsten i verden (469 per 100 000).
Sykdommen har en arvelig tilknytning. Det kan også være forårsaket av en immunreaksjon mot et virus ( molekylær etterligning ) eller av toksiner.
Samfunn og kultur
Støttegrupper
Juvenile Scleroderma Network er en organisasjon som er dedikert til å gi emosjonell støtte og pedagogisk informasjon til foreldre og deres barn som lever med juvenil sklerodermi, støtte pediatrisk forskning for å identifisere årsaken til og kuren for ung sklerodermi og øke offentlig bevissthet.
I USA er Scleroderma Foundation dedikert til å øke bevisstheten om sykdommen og hjelpe de som er rammet.
De Sklerodermi Research Foundation sponsorer forskning på tilstanden. Komiker og TV -programleder Bob Saget , styremedlem i SRF, regisserte 1996 TV -filmen For Hope med Dana Delany , som viser en ung kvinne som er dødelig rammet av sklerodermi; filmen var basert på erfaringene til Sagets søster Gay.
Scleroderma og Raynauds Storbritannia er en britisk veldedig organisasjon dannet ved sammenslåing av to mindre organisasjoner i 2016 for å gi støtte til mennesker med sklerodermi og finansiere forskning på tilstanden.
Prognose
En studie fra 2018 plasserte 10-års overlevelse på 88%, uten differensiering basert på undertype. Diffus systemisk sklerose, indre organkomplikasjoner og eldre alder ved diagnose er forbundet med dårligere prognoser.
Forskning
Gitt vanskeligheten med å behandle sklerodermi, blir behandlinger med et mindre bevisgrunnlag ofte forsøkt å kontrollere sykdommen. Disse inkluderer antitymocyttglobulin og mykofenolatmofetil ; noen rapporter har vist forbedringer i hudsymptomene, samt forsinket utviklingen av systemisk sykdom, men ingen av dem har blitt utsatt for store kliniske studier.
Autolog hematopoietisk stamcelletransplantasjon (HSCT) er basert på antagelsen om at autoimmune sykdommer som systemisk sklerose oppstår når de hvite blodcellene i immunsystemet angriper kroppen. I denne behandlingen ekstraheres og lagres stamceller fra pasientens blod for å bevare dem. Pasientens hvite blodlegemer ødelegges med cyklofosfamid og kaninantistoffer mot de hvite blodlegemene. Deretter returneres det lagrede blodet til pasientens blodstrøm for å rekonstruere et sunt blod og immunsystem som ikke vil angripe kroppen. Resultatene av en fase III-studie, Autologous Stem Cell Transplantation International Scleroderma (ASTIS) -studien, med 156 pasienter, ble publisert i 2014. HSCT har selv en høy behandlingsdødelighet, så det første året overlevde pasienter i behandlingsgruppen var lavere enn placebogruppen, men ved slutten av 10 år var overlevelsen i behandlingsgruppen signifikant høyere. Forfatterne konkluderte med at HSCT kan være effektivt, hvis det er begrenset til pasienter som var friske nok til å overleve HSCT selv. Derfor bør HSCT gis tidlig i sykdomsutviklingen, før den skader. Pasienter med hjertesykdom og pasienter som røykte sigaretter, var mindre sannsynlig å overleve. En annen forsøk, stamcelletransplantasjon mot cyklofosfamid (SCOT), pågår.
Referanser
Eksterne linker
| Klassifisering | |
|---|---|
| Eksterne ressurser |