Nevroendokrine svulster - Neuroendocrine tumor
| Nevroendokrine svulster | |
|---|---|
 | |
| Mikrograf av en nevroendokrin svulst. H & E flekk | |
| Spesialitet |
Endokrin onkologi 
|
Nevroendokrine svulster ( NET ) er neoplasmer som oppstår fra celler i det endokrine ( hormonelle ) og nervesystemet . De forekommer oftest i tarmen, hvor de ofte kalles karsinoide svulster, men de finnes også i bukspyttkjertelen, lungen og resten av kroppen.
Selv om det finnes mange typer garn, blir de behandlet som en gruppe av vev på grunn cellene av disse svulster deler felles funksjoner, slik som ser like ut, ha spesielle sekresjonsgranuler , og ofte produsere biogene aminer og polypeptid- hormoner .
Klassifisering
WHO
The World Health Organization (WHO) klassifikasjon ordningen steder nevroendokrine svulster i tre hovedkategorier, som understreker svulst klasse snarere enn anatomiske opprinnelse :
- godt differensierte nevroendokrine svulster, videre inndelt i svulster med godartede og de med usikker oppførsel
- godt differensierte (lavgradige) neuroendokrine karsinomer med lavgradig ondartet oppførsel
- dårlig differensierte (høy klasse) nevroendokrine karsinomer, som er de store celle -nevroendokrine og småcellet karsinomer.
I tillegg gjenkjenner WHO -ordningen blandede svulster med både nevroendokrine og epitelkarsinomfunksjoner , for eksempel begercellekreft , en sjelden svulst i mage -tarmkanalen .
Å plassere en gitt svulst i en av disse kategoriene avhenger av veldefinerte histologiske trekk: størrelse, lymfovaskulær invasjon , mitotisk telling, Ki-67 merkingsindeks, invasjon av tilstøtende organer, tilstedeværelse av metastaser og om de produserer hormoner .
Anatomisk fordeling
Tradisjonelt har nevroendokrine svulster blitt klassifisert etter deres anatomiske opprinnelsessted. NET kan oppstå i mange forskjellige områder av kroppen, og er oftest plassert i tarmen , bukspyttkjertelen eller lungene . De forskjellige cellene som kan gi opphav til NET er tilstede i endokrine kjertler og er også diffust fordelt i hele kroppen, oftest Kulchitsky-celler eller lignende enterokromaffinlignende celler , som er relativt mer vanlige i mage-tarm- og lungesystemene.
NET inkluderer visse svulster i mage -tarmkanalen og i bukspyttkjertelen holme celler , visse tymus og lungesvulster, og medullært karsinom i de parafollikulære cellene i skjoldbruskkjertelen . Svulster med liknende cellulære egenskaper i hypofysen , parathyroid og Binyremarghyperfunksjon kjertler er noen ganger inkluderes eller ekskluderes.
Innenfor den brede kategorien av nevroendokrine svulster er det mange forskjellige svulsttyper: Denne oversikten presenteres for å lette henting av informasjon. Nevroendokrine svulster er uvanlige i mange av disse områdene, og representerer ofte bare en svært liten andel av svulstene eller kreftformene på disse stedene.
- Hypofyse : Nevroendokrin svulst i fremre hypofyse
- Skjoldbruskkjertelen : Nevroendokrine skjoldbrusk -svulster, spesielt medullært karsinom
- Parathyroid svulster
- Thymus og mediastinale karsinoide svulster
-
Lunge neuroendokrine svulster
- bronkus
- lungekarsinoide svulster: typisk karsinoid (TC; lavgradig); atypisk karsinoid (AC; mellomklasse)
- småcellet lungekreft (SCLC)
- storcellet nevroendokrin karsinom i lungene (LCNEC)
- Ekstrapulmonale småcellet karsinomer (ESCC eller EPSCC)
- Gastroenteropankreatiske nevroendokrine svulster (GEP-NET)
-
Foregut GEP-NET (forutgående svulster kan konseptuelt omfatte ikke bare nett i magen og proksimal tolvfingertarm, men også bukspyttkjertelen, og til og med tymus, lunge og bronkus)
- Endokrine svulster i bukspyttkjertelen (hvis de vurderes atskilt fra forutgående GEP-NET)
-
Midgut GEP-NET (fra distal halvdel av andre del av tolvfingertarmen til de proksimale to tredjedeler av tverrsnittet)
- vedlegg, inkludert godt differensierte NET (godartet); godt differensierte NET (usikkert ondartet potensial); godt differensiert nevroendokrin karsinom (med lavt malignt potensial); blandet eksokrint-neuroendokrint karsinom (begercellekarsinom, også kalt adenokarsinoid og slimete adenokarsinoid)
- Hindgut GEP-NET
-
Foregut GEP-NET (forutgående svulster kan konseptuelt omfatte ikke bare nett i magen og proksimal tolvfingertarm, men også bukspyttkjertelen, og til og med tymus, lunge og bronkus)
- Lever og galleblære
- Binyresvulster, spesielt adrenomedullære svulster
- Feokromocytom
- Svulster i det perifere nervesystemet , for eksempel:
- Bryst
- Genitourinary tract
- urinveis karsinoid svulst og nevroendokrin karsinom
- eggstokk
- nevroendokrine svulster i livmorhalsen
- Prostatasvulst med nevroendokrin differensiering
- testikler
- Merkel celle karsinom av huden (trabekulært kreft)
- Flere arvelige forhold:
- multiple endokrine neoplasier type 1 (MEN1)
- multiple endokrine neoplasier type 2 (MEN2)
- von Hippel-Lindau (VHL) sykdom
- nevrofibromatose type 1
- tuberøs sklerose
- Carney -kompleks
Karakter
Nevroendokrine lesjoner er gradert histologisk i henhold til markører for cellulær spredning, i stedet for cellulær polymorfisme. Følgende karakterordning er for tiden anbefalt for alle gastroenteropankreatiske nevroendokrine neoplasmer av Verdens helseorganisasjon :
| G | Mitotisk antall (per 10 HPF ) | Ki-67 indeks (%) |
|---|---|---|
| GX | Karakter kan ikke vurderes | |
| G1 | <2 | <3% |
| G2 | 2 til 20 | 3–20% |
| G3 | > 20 | > 20% |
Hvis mitotisk telling og Ki-67 er uoverensstemmende, brukes tallet som gir den høyeste karakteren.
G1 og G2 nevroendokrine neoplasmer kalles nevroendokrine svulster (NET) - tidligere kalt karsinoide svulster. G3 -neoplasmer kalles nevroendokrine karsinomer (NEC).
Det har blitt foreslått at den nåværende G3-kategorien separeres ytterligere i histologisk godt differensierte og dårlig differensierte neoplasmer for bedre å gjenspeile prognosen.
Iscenesettelse
Foreløpig er det ikke noe iscenesettingssystem for alle nevroendokrine neoplasmer. Godt differensierte lesjoner har generelt sitt eget iscenesettingssystem basert på anatomisk beliggenhet, mens dårlig differensierte og blandede lesjoner er iscenesatt som karsinomer på stedet. For eksempel er gastrisk NEC og blandet adenoneuroendokrine kreft iscenesatt som primært karsinom i magen.
TNM -oppdeling av gastroenteropankreatiske grad 1 og grad 2 nevroendokrine svulster er som følger:
| Primær svulst (T) | |
|---|---|
| T Kategori | Svulstkriterier |
| TX | Primær svulst kan ikke vurderes |
| T0 | Ingen tegn på primær svulst |
| T1 | Invaderer lamina propria eller submucosa, og mindre enn eller lik 1 cm i størrelse |
| T2 | Invaderer muscularis propria, eller større enn 1 cm i størrelse |
| T3 | Invaderer gjennom muscularis propria inn i subserosal vev uten penetrasjon av overliggende serosa |
| T4 | Invaderer visceral bukhinne (serosal) eller andre organer eller tilstøtende strukturer |
| Regional lymfeknute (N) | |
| N Kategori | N Kriterier |
| NX | Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes |
| N0 | Ingen regional lymfeknute -metastase |
| N1 | Regional metastase av lymfeknuter |
| Fjernmetastase (M) | |
| M kategori | M Kriterier |
| M0 | Ingen fjern metastase |
| M1 | Fjern metastase |
| M1a | Metastase begrenset til leveren |
| M1b | Metastase på minst ett ekstrahepatisk sted |
| M1c | Både lever- og ekstrahepatiske metastaser |
| AJCC Prognostic Stage Groups | |
| Scene | Kriterier |
| Jeg | T1, N0, M0 |
| II | T2 eller T3, N0, M0 |
| III | Enhver T, N1, M0; T4, N0, M0 |
| IV | Enhver T, hvilken som helst N, M1 |
| Primær svulst (T) | |
|---|---|
| T Kategori | Svulstkriterier |
| TX | Primær svulst kan ikke vurderes |
| T1 | Invaderer bare slimhinnen eller submucosa, og mindre enn eller lik 1 cm i størrelse (duodenale svulster) Innesluttet i lukkemuskelen til Oddi, og mindre enn eller lik 1 cm i størrelse (ampullære svulster) |
| T2 | Invaderer muscularis propria, eller er> 1 cm (duodenal) invaderer gjennom lukkemuskelen i duodenal submucosa eller muscularis propria, eller er> 1 cm (ampullær) |
| T3 | Invaderer bukspyttkjertelen eller fettvev i bukspyttkjertelen |
| T4 | Invaderer visceral bukhinne (serosal) eller andre organer |
| Regional lymfeknute (N) | |
| N Kategori | N Kriterier |
| NX | Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes |
| N0 | Ingen regional lymfeknute -metastase |
| N1 | Regional metastase av lymfeknuter |
| Fjernmetastase (M) | |
| M kategori | M Kriterier |
| M0 | Ingen fjern metastase |
| M1 | Fjern metastase |
| M1a | Metastase begrenset til leveren |
| M1b | Metastase på minst ett ekstrahepatisk sted |
| M1c | Både lever- og ekstrahepatiske metastaser |
| AJCC Prognostic Stage Groups | |
| Scene | Kriterier |
| Jeg | T1, N0, M0 |
| II | T2 eller T3, N0, M0 |
| III | T4, N0, M0; Enhver T, N1, M0 |
| IV | Enhver T, hvilken som helst N, M1 |
| Primær svulst (T) | |
|---|---|
| T Kategori | Svulstkriterier |
| TX | Primær svulst kan ikke vurderes |
| T0 | Ingen tegn på primær svulst |
| T1 | Invaderer lamina propria eller submucosa, og mindre enn eller lik 1 cm i størrelse |
| T2 | Invaderer muscularis propria, eller større enn 1 cm i størrelse |
| T3 | Invaderer gjennom muscularis propria inn i subserosal vev uten penetrasjon av overliggende serosa |
| T4 | Invaderer visceral bukhinne (serosal) eller andre organer eller tilstøtende strukturer |
| Regional lymfeknute (N) | |
| N Kategori | N Kriterier |
| NX | Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes |
| N0 | Ingen regional lymfeknute -metastase |
| N1 | Regionale lymfeknutemetastaser mindre enn 12 noder |
| N2 | Store mesenteriske masser (> 2 cm) og / eller omfattende nodalavsetninger (12 eller større), spesielt de som omslutter de overlegne mesenteriske karene |
| Fjernmetastase (M) | |
| M kategori | M Kriterier |
| M0 | Ingen fjern metastase |
| M1 | Fjern metastase |
| M1a | Metastase begrenset til leveren |
| M1b | Metastase på minst ett ekstrahepatisk sted |
| M1c | Både lever- og ekstrahepatiske metastaser |
| AJCC Prognostic Stage Groups | |
| Scene | Kriterier |
| Jeg | T1, N0, M0 |
| II | T2 eller T3, N0, M0 |
| III | Enhver T, N1 eller N2, M0; T4, N0, M0; |
| IV | Enhver T, hvilken som helst N, M1 |
| Primær svulst (T) | |
|---|---|
| T Kategori | Svulstkriterier |
| TX | Primær svulst kan ikke vurderes |
| T0 | Ingen tegn på primær svulst |
| T1 | 2 cm eller mindre i største dimensjon |
| T2 | Svulst mer enn 2 cm, men mindre enn eller lik 4 cm |
| T3 | Svulst mer enn 4 cm eller med subserosal invasjon eller involvering av meso -vedlegget |
| T4 | Perforerer bukhinnen eller invaderer direkte andre organer eller strukturer (unntatt direkte veggutvidelse til tilstøtende subserosa i tilstøtende tarm) |
| Regional lymfeknute (N) | |
| N Kategori | N Kriterier |
| NX | Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes |
| N0 | Ingen regional lymfeknute -metastase |
| N1 | Regional metastase av lymfeknuter |
| Fjernmetastase (M) | |
| M kategori | M Kriterier |
| M0 | Ingen fjern metastase |
| M1 | Fjern metastase |
| M1a | Metastase begrenset til leveren |
| M1b | Metastase på minst ett ekstrahepatisk sted |
| M1c | Både lever- og ekstrahepatiske metastaser |
| AJCC Prognostic Stage Groups | |
| Scene | Kriterier |
| Jeg | T1, N0, M0 |
| II | T2 eller T3, N0, M0 |
| III | Enhver T, N1, M0; T4, N1, M0 |
| IV | Enhver T, hvilken som helst N, M1 |
| Primær svulst (T) | |
|---|---|
| T Kategori | Svulstkriterier |
| TX | Primær svulst kan ikke vurderes |
| T0 | Ingen tegn på primær svulst |
| T1 | Invaderer lamina propria eller submucosa, og mindre enn eller lik 2 cm |
| T1a | Mindre enn 1 cm i største dimensjon |
| T1b | 1-2 cm i største dimensjon |
| T2 | Invaderer muscularis propria, eller større enn 2 cm i størrelse med invasjon av lamina propria eller submucosa |
| T3 | Invaderer gjennom muscularis propria inn i subserosal vev uten penetrasjon av overliggende serosa |
| T4 | Invaderer visceral bukhinne (serosal) eller andre organer eller tilstøtende strukturer |
| Regional lymfeknute (N) | |
| N Kategori | N Kriterier |
| NX | Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes |
| N0 | Ingen regional lymfeknute -metastase |
| N1 | Regional metastase av lymfeknuter |
| Fjernmetastase (M) | |
| M kategori | M Kriterier |
| M0 | Ingen fjern metastase |
| M1 | Fjern metastase |
| M1a | Metastase begrenset til leveren |
| M1b | Metastase på minst ett ekstrahepatisk sted |
| M1c | Både lever- og ekstrahepatiske metastaser |
| AJCC Prognostic Stage Groups | |
| Scene | Kriterier |
| Jeg | T1, N0, M0 |
| IIA | T2, N0, M0 |
| IIB | T3, N0, M0 |
| IIIA | T4, N0, M0 |
| IIIB | Enhver T, N1, M0 |
| IV | Enhver T, hvilken som helst N, M1 |
| Primær svulst (T) | |
|---|---|
| T Kategori | Svulstkriterier |
| TX | Primær svulst kan ikke vurderes |
| T1 | Begrenset til bukspyttkjertelen, mindre enn eller lik 2 cm i størrelse |
| T2 | Begrenset til bukspyttkjertelen, 2–4 cm i størrelse |
| T3 | Begrenset til bukspyttkjertelen,> 4 cm; eller invaderer tolvfingertarmen eller gallegangen |
| T4 | Invaderer tilstøtende organer eller veggen i store kar |
| Regional lymfeknute (N) | |
| N Kategori | N Kriterier |
| NX | Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes |
| N0 | Ingen regional lymfeknute -involvering |
| N1 | Regional involvering av lymfeknuter |
| Fjernmetastase (M) | |
| M kategori | M Kriterier |
| M0 | Ingen fjern metastase |
| M1 | Fjern metastase |
| M1a | Metastase begrenset til leveren |
| M1b | Metastase på minst ett ekstrahepatisk sted |
| M1c | Både lever- og ekstrahepatiske metastaser |
| AJCC Prognostic Stage Groups | |
| Scene | Kriterier |
| Jeg | T1, N0, M0 |
| II | T2 eller T3, N0, M0 |
| III | Enhver T, N1, M0; T4, N0, M0 |
| IV | Enhver T, hvilken som helst N, M1 |
Tegn og symptomer
Gastroenteropankreas
Konseptuelt er det to hovedtyper av NET i kategorien gastroenteropankreatiske nevroendokrine svulster (GEP-NET): de som stammer fra mage-tarmsystemet (GI) og de som stammer fra bukspyttkjertelen . Ved bruk har begrepet "carcinoid" ofte blitt brukt på begge, selv om det noen ganger er restriktivt brukt på NET av GI -opprinnelse (som her), eller alternativt for de svulstene som utskiller funksjonelle hormoner eller polypeptider assosiert med kliniske symptomer, som diskutert.
Karsinoide svulster
Karsinoider påvirker oftest tynntarmen, spesielt ileum, og er den vanligste maligniteten til vedlegget . Mange karsinoider er asymptomatiske og oppdages bare ved operasjon av ikke -relaterte årsaker. Disse tilfeldige karsinoider er vanlige; en studie fant at én av ti har dem. Mange svulster gir ikke symptomer selv når de har metastasert. Andre svulster, selv om de er svært små, kan gi bivirkninger ved å skille ut hormoner.
Ti prosent (10%) eller mindre av karsinoider, hovedsakelig noen tarmkarsinoider, utskiller overdrevne nivåer av en rekke hormoner , særlig serotonin (5-HT) eller stoff P , som forårsaker en konstellasjon av symptomer som kalles karsinoidsyndrom :
- rødme
- diaré
- astma eller tungpustethet
- kongestiv hjertesvikt (CHF)
- magekramper
- perifert ødem
- hjertebank
En karsinoid krise med dyp rødme, bronkospasme, takykardi og mye og raskt svingende blodtrykk kan oppstå hvis store mengder hormon utskilles akutt, noe som av og til utløses av faktorer som diett, alkohol, kirurgisk kjemoterapi, emboliseringsterapi eller radiofrekvensablasjon.
Kronisk eksponering for høye nivåer av serotonin forårsaker fortykning av hjerteklaffene , spesielt tricuspid og lungeventiler , og over en lengre periode kan det føre til kongestiv hjertesvikt . Ventilbytte er imidlertid sjelden nødvendig. Den overdrevne utstrømningen av serotonin kan forårsake uttømming av tryptofan som kan føre til niacinmangel , og dermed pellagra , som er forbundet med dermatitt, demens og diaré. Mange andre hormoner kan skilles ut av noen av disse svulstene, oftest veksthormon som kan forårsake akromegali eller kortisol, som kan forårsake Cushings syndrom .
Noen ganger er blødning eller virkninger av svulstmasse symptomene. Tarmobstruksjon kan forekomme, noen ganger på grunn av fibroserende effekter av NET -sekretoriske produkter med en intens desmoplastisk reaksjon på svulststedet eller mesenteriet .
Bukspyttkjertel nevroendokrine svulster
Bukspyttkjertelneuroendokrine svulster (PanNETs) blir ofte referert til som "holme celletumorer", eller "endokrine svulster i bukspyttkjertelen"
PanNET -benevnelsen er i tråd med gjeldende WHO -retningslinjer . Historisk sett har PanNET også blitt referert til av en rekke termer, og kalles fremdeles ofte "holme celletumorer" eller "endokrine svulster i bukspyttkjertelen". stammer fra bukspyttkjertelen. PanNET er ganske forskjellige fra den vanlige formen for kreft i bukspyttkjertelen , adenokarsinom, som oppstår i den eksokrine bukspyttkjertelen. Omtrent 95 prosent av bukspyttkjertel svulster er adenokarsinom; bare 1 eller 2% av klinisk signifikante neoplasmer i bukspyttkjertelen er GEP-NET.
Godt eller mellomdifferensierte PanNET -er kalles noen ganger holme -celletumorer; nevroendokrin kreft (NEC) (synonymt med holme cellekarsinom) er mer aggressiv. Opptil 60% av PanNET er ikke -sekretoriske eller ikke -funksjonelle, som enten ikke utskiller, eller mengden eller typen produkter som pankreas -polypeptid (PPoma), chromogranin A og neurotensin forårsaker ikke et klinisk syndrom, selv om blodnivået kan være forhøyet. Funksjonelle svulster klassifiseres ofte etter hormonet som er sterkest utskilt av bukspyttkjertelen, nevroendokrin svulst , som diskutert i hovedartikkelen.
Annen
I tillegg til de to hovedkategoriene av GEP-NET, er det sjeldnere former for nevroendokrine svulster som oppstår hvor som helst i kroppen, inkludert i lungen , tymus og biskjoldbruskkjertelen. Bronkialkarsinoid kan forårsake luftveisobstruksjon, lungebetennelse , pleuritt , pustevansker, hoste og hemoptyse , eller kan være assosiert med svakhet, kvalme, vekttap, nattesvette, nevralgi og Cushings syndrom. Noen er asymptomatic.Animal nevroendokrine tumorer innbefatter: nevroendokrine kreft i leveren hos hunder, og devil ansikts tumor sykdom i tasmanske djevler .
Familiesyndromer
De fleste bukspyttkjertelenett er sporadiske. Imidlertid kan nevroendokrine svulster sees i flere arvelige familiære syndromer, inkludert:
- multiple endokrine neoplasier type 1 (MEN1)
- multiple endokrine neoplasier type 2 (MEN2)
- von Hippel-Lindau (VHL) sykdom
- nevrofibromatose type 1
- tuberøs sklerose
- Carney -kompleks
Gitt disse assosiasjonene, inkluderer anbefalinger i NET familiehistorisk evaluering, evaluering for andre svulster og under utvalgte omstendigheter testing for kimlinemutasjoner som for MEN1.
Patofysiologi
NET antas å stamme fra forskjellige nevroendokrine celler hvis normale funksjon er å tjene på det nevroendokrine grensesnittet. Nevroendokrine celler finnes ikke bare i endokrine kjertler i hele kroppen som produserer hormoner , men finnes i alle kroppsvev.
Diagnose
Markører
Symptomer fra utskilt hormoner kan føre til måling av de tilsvarende hormonene i blodet eller tilhørende urinprodukter, for første diagnose eller for å vurdere intervallendringen i svulsten. Sekretorisk aktivitet av tumorcellene er noen ganger ulik vevs immunreaktivitet mot bestemte hormoner.
Gitt den mangfoldige sekretoriske aktiviteten til NET er det mange andre potensielle markører, men et begrenset panel er vanligvis tilstrekkelig for kliniske formål. Bortsett fra hormonene i sekretoriske svulster, er de viktigste markørene:
- kromogranin A (CgA), tilstede i 99% av metastatiske karsinoide svulster
- urin 5-hydroksyindoleddiksyre (5-HIAA)
- neuronspesifikk enolase (NSE, gamma-gamma dimer)
- synaptofysin (P38)
Nyere markører inkluderer N-terminalt avkortet variant av Hsp70 som er tilstede i NET, men fraværende i normale bukspyttkjerteløyer. Høye nivåer av CDX2 , et homeobox genprodukt essensielt for intestinal utvikling og differensiering, er sett i tarm garn. Neuroendokrint sekretorisk protein-55, medlem av kromograninfamilien , sees i endokrine svulster i bukspyttkjertelen, men ikke i tarmnett.
Imaging
For morfologisk avbildning brukes vanligvis CT-skanning , MR , sonografi (ultralyd) og endoskopi (inkludert endoskopisk ultralyd). Multifase CT og MR brukes vanligvis både for diagnostikk og for evaluering av terapi. Multifase CT bør utføres før og etter en intravenøs injeksjon av et jodbasert kontrastmiddel, både i sen arteriefase og i portalvenøs fase (trippelfasestudie). Selv om MR generelt er bedre enn CT, både for påvisning av den primære svulsten og for evaluering av metastaser, er CECT mer tilgjengelig, selv ved akademiske institusjoner. Derfor er flerfaset CT ofte valg av metode.
Fremskritt innen kjernefysisk medisinsk bildebehandling, også kjent som molekylær avbildning, har forbedret diagnostiske og behandlingsparadigmer hos pasienter med nevroendokrine svulster. Dette er på grunn av dets evne til ikke bare å identifisere sykdomssteder, men også karakterisere dem. Nevroendokrine svulster uttrykker somatostatinreseptorer som gir et unikt mål for avbildning. Octreotide er en syntetisk modifikasjon av somatostatin med lengre halveringstid. OctreoScan, også kalt somatostatinreseptor scintigrafi (SRS eller SSRS), benytter intravenøst administrert oktreotid som er kjemisk bundet til en radioaktiv substans, ofte indium -111, for å påvise større lesjoner med tumorceller som er ivrig for oktreotid.
Somatostatin reseptoravbildning kan nå utføres med positronemisjonstomografi (PET) som gir høyere oppløsning, tredimensjonal og raskere avbildning. Gallium -68 reseptor PET -CT er mye mer nøyaktig enn en OctreoScan.
Imaging med fluor-18 fluorodeoksyglukose (FDG) PET kan være verdifullt for å se noen nevroendokrine svulster. Denne skanningen utføres ved å injisere radioaktivt sukker intravenøst. Svulster som vokser raskere bruker mer sukker. Ved hjelp av denne skanningen kan aggressiviteten til svulsten vurderes.
Funksjonell avbildning med Gallium-merkede somatostatinanalog og 18F-FDG PET-sporstoffer sikrer bedre iscenesettelse og prognostisering av nevroendokrine neoplasmer.
Kombinasjonen av somatostatinreseptor og FDG PET -avbildning er i stand til å kvantifisere henholdsvis somatostatinreseptorcelleoverflate (SSTR) uttrykk og glykolytisk metabolisme. Evnen til å utføre dette som en helkroppsstudie fremhever begrensningene ved å stole på histopatologi hentet fra et enkelt sted. Dette muliggjør bedre valg av den mest passende behandlingen for en individuell pasient.
Histopatologi
Felles funksjoner
Nevroendokrine svulster, til tross for ulik embryologisk opprinnelse, har vanlige fenotypiske egenskaper. NET viser vevs immunoreaktivitet for markører for nevroendokrin differensiering (pan-nevroendokrine vevsmarkører) og kan utskille forskjellige peptider og hormoner. Det er en lang liste over potensielle markører i nevroendokrine svulster; flere anmeldelser gir hjelp til å forstå disse markørene. Mye brukte nevroendokrine vevsmarkører er forskjellige kromograniner , synaptofysin og PGP9.5 . Neuronspesifikk enolase (NSE) er mindre spesifikk . Den kjernefysiske neuroendokrine markøren insulinoma-assosiert protein-1 (INSM1) har vist seg å være sensitiv så vel som svært spesifikk for nevroendokrin differensiering.
Nett er ofte små, gule eller solbrune masser, ofte lokalisert i submucosa eller dypere intramuralt, og de kan være veldig faste på grunn av en medfølgende intens desmoplastisk reaksjon. Den overliggende slimhinnen kan være enten intakt eller sårdannet . Noen GEP-NET invaderer dypt for å involvere mesenteriet . Histologisk er NETs et eksempel på "små blåcelletumorer", som viser ensartede celler som har en rund til oval stipplet kjerne og sparsom, rosa granulær cytoplasma. Cellene kan justeres forskjellig på øyer, kjertler eller ark. Undersøkelse med høy effekt viser tørr cytopatologi. Elektronmikroskopi kan identifisere sekretoriske granulater. Det er vanligvis minimal pleomorphism men mindre vanlig det kan være anaplasia , mitotisk aktivitet, og nekrose .
Noen neuroendokrin tumor celler besitter spesielt sterke hormonreseptorer , som for eksempel somatostatin- reseptorer og opptaks hormoner sterkt. Denne ivrigheten kan hjelpe til med diagnosen og kan gjøre noen svulster sårbare for hormonmålrettede behandlinger.
Argentaffin og hormonsekresjon
NETT fra en bestemt anatomisk opprinnelse viser ofte lignende oppførsel som en gruppe, for eksempel forut (som konseptuelt inkluderer bukspyttkjertel, og til og med tymus, luftveier og lunge NET), midgut og hindgut ; individuelle svulster på disse nettstedene kan avvike fra disse gruppens referanser:
- Foregut NET er argentaffin -negative . Til tross for lavt serotonininnhold, utskiller de ofte 5-hydroksytryptofan (5-HTP), histamin og flere polypeptidhormoner. Det kan være assosiert atypisk carcinoid syndrom, akromegali, Cushing sykdom, andre endokrine lidelser, telangiektasi eller hypertrofi i huden i ansiktet og øvre hals. Disse svulstene kan metastasere til bein.
- Midgut NET er argentaffin positive, kan produsere høye nivåer av serotonin 5-hydroksytryptamin (5-HT), kininer, prostaglandiner, substans P (SP) og andre vasoaktive peptider, og noen ganger produsere kortikotropt hormon (tidligere adrenokortikotropisk hormon [ACTH]). Beinmetastase er uvanlig.
- Hindgut NET er argentaffin-negative og utskiller sjelden 5-HT, 5-HTP eller andre vasoaktive peptider. Beinmetastaser er ikke uvanlige.
Behandling
Flere spørsmål hjelper til med å definere passende behandling av en nevroendokrin svulst, inkludert plassering, invasivitet, hormonsekresjon og metastase. Behandlinger kan være rettet mot å kurere sykdommen eller å lindre symptomer ( palliasjon ). Observasjon kan være mulig for ikke-fungerende lavgradige nevroendokrine svulster. Hvis svulsten er lokalt avansert eller har metastasert, men likevel vokser sakte, kan behandling som lindrer symptomer ofte være å foretrekke fremfor umiddelbare utfordrende operasjoner.
Mellomliggende og høye svulster (ikke-karsinoider) behandles vanligvis best ved ulike tidlige inngrep (aktiv terapi) i stedet for observasjon (vent-og-se-tilnærming).
Behandlinger har blitt bedre de siste tiårene, og resultatene blir bedre. I maligne karsinoide tumorer med karsinoid syndrom, den median har overlevelse forbedret fra to år til mer enn åtte år.
Detaljerte retningslinjer for behandling av nevroendokrine svulster er tilgjengelig fra ESMO , NCCN og et britisk panel. Den NCI har retningslinjer for flere kategorier av NET: øy-cellesvulster i bukspyttkjertelen, gastrointestinale carcinoids, celle Merkel tumorer og pheochromocytoma / paragangliom . Imidlertid er effektive prediktive biomarkører ennå ikke oppdaget. På samme måte må de siste fremskrittene for å forstå neuroendokrine tumors molekylære og genomiske endringer fortsatt finne sine veier inn i en endelig styringsstrategi.
Kirurgi
Selv om svulsten har avansert og metastasert, noe som gjør helbredende kirurgi umulig, har kirurgi ofte en rolle i nevroendokrine kreftformer for palliasjon av symptomer og muligens økt levetid.
Kolecystektomi anbefales hvis det er en betraktning av langtidsbehandling med somatostatin -analoger .
Symptomatisk lindring
I sekretoriske svulster lindrer somatostatinanaloger gitt subkutant eller intramuskulært symptomer ved å blokkere frigjøring av hormoner. En konsensusgjennomgang har rapportert om bruk av somatostatinanaloger for GEP-NET.
Disse medisinene kan også anatomisk stabilisere eller krympe svulster, som foreslått av PROMID-studien (placebokontrollert prospektiv randomisert studie om antiproliferativ effekt av Octreotide LAR hos pasienter med metastatisk nevroendokrine MIDgut-svulster): i hvert fall i denne undergruppen av NET, gjennomsnittlig tumorstabilisering var 14,3 måneder sammenlignet med 6 måneder for placebo .
CLARINET-studien (en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie av de antiproliferative effektene av lanreotid hos pasienter med enteropankreatiske nevroendokrine svulster) demonstrerte videre det antiproliferative potensialet til lanreotid, en somatostatinanalog og nylig godkjent FDA-behandling for GEP-NETS. I denne studien viste lanreotid en statistisk signifikant forbedring i progresjonsfri overlevelse, og oppnådde det primære endepunktet. Sykdommen hos sekstifem prosent av pasientene som ble behandlet med lanreotid i studien hadde ikke utviklet seg eller forårsaket død etter 96 uker, det samme gjaldt 33% av pasientene på placebo. Dette representerte en 53% reduksjon i risiko for sykdomsprogresjon eller død med lanreotid basert på et fareforhold på .47.
Lanreotide er den første og eneste FDA-godkjente antitumorbehandlingen som viser en statistisk signifikant progresjonsfri overlevelsesfordel hos en kombinert populasjon av pasienter med GEP-NETS.
Andre medisiner som blokkerer bestemte sekretoriske effekter kan noen ganger lindre symptomene.
Kjemoterapi
Interferon brukes noen ganger til å behandle GEP-NET. Effektiviteten er noe usikker, men lave doser kan titreres i hver person, ofte med tanke på effekten på blodleukocyttallet ; Interferon brukes ofte i kombinasjon med andre midler, spesielt somatostatinanaloger som oktreotid.
Gastrointestinale nevroendokrine svulster
De fleste gastrointestinale karsinoide svulster reagerer vanligvis ikke på kjemoterapimidler, og viser 10 til 20% svarprosent som vanligvis er mindre enn 6 måneder. Å kombinere cellegiftmedisiner har vanligvis ikke hatt noen signifikant forbedring som viser 25 til 35% svarprosent som vanligvis er mindre enn 9 måneder.
Unntakene er dårlig differensierte ( høyverdig eller anaplastisk ) metastatisk sykdom, der cisplatin med etoposid kan brukes og Somatostatin Receptor Scintigraphy (SSRS) negative svulster som hadde en responsrate på over 70% sammenlignet med 10% i sterkt positive SRSS-karsinoider svulster.
PanNETs
Målrettet terapi med everolimus (Afinitor) og sunitinib (Sutent) er godkjent av FDA i ikke -resekterbare, lokalt avanserte eller metastatiske PanNET -er. Noen PanNETer reagerer mer på cellegift enn gastroenteriske karsinoide svulster. Flere midler har vist aktivitet og å kombinere flere medisiner, spesielt doxorubicin med streptozocin og fluorouracil (5-FU eller f5U), er ofte mer effektivt. Selv om det er marginalt effektivt i godt differensierte PET, er cisplatin med etoposid aktiv i dårlig differensierte nevroendokrine kreftformer (PDNEC).
Radionuklidbehandling
Peptidreseptor radionuklidbehandling (PRRT) er en type radioisotopterapi (RIT) der et peptid eller hormon konjugert til et radionuklid eller radioligand gis intravenøst , peptidet eller neuroaminhormonet har tidligere vist god opptak av en sporstoffdose ved bruk av Somatostatin -reseptor bildebehandling som beskrevet ovenfor. Denne typen strålebehandling er en systemisk behandling og vil påvirke somatostatin positiv sykdom. Peptidreseptoren kan være bundet til lutetium-177 , yttrium-90 , indium-111 og andre isotoper inkludert alfa-emittere. Dette er en svært målrettet og effektiv behandling med minimale bivirkninger i svulster med høye nivåer av somatostatin celleoverflateuttrykk, fordi strålingen absorberes på tumorstedene eller skilles ut i urinen. De radioaktivt merkede hormonene kommer inn i tumorcellene som sammen med nærliggende celler blir skadet av den vedlagte strålingen. Ikke alle celler blir umiddelbart drept; celledød kan vare i opptil to år.
PRRT ble opprinnelig brukt for lavklasse NET. Det er også veldig nyttig i mer aggressive NET, for eksempel grad 2 og 3 NET, forutsatt at de viser høy opptak på SSTR -avbildning for å foreslå fordeler.
Leverarterie
Metastaser i leveren kan behandles med flere typer leverarteriebehandlinger basert på observasjonen av at tumorceller får nesten alle næringsstoffene fra leverarterien, mens de normale cellene i leveren får omtrent 70–80 prosent av næringsstoffene og 50% oksygentilførselen fra portalvenen, og dermed kan overleve med leverarterien som er effektivt blokkert.
- Leverarterieemboli (HAE) stenger for blodstrømmen til svulstene, og oppnår betydelig svulstkrymping hos over 80%. Ved kjemoterapi i hepatisk arterie gis kjemoterapimidlene inn i leverarterien, ofte ved jevn infusjon over timer eller dager. Sammenlignet med systemisk cellegift, blir en høyere andel av kjemoterapimidlene (i teorien) levert til lesjonene i leveren.
- Hepatisk arteriekemoembolisering (HACE), noen ganger kalt transarteriell kjemoembolisering (TACE), kombinerer hepatisk arterieembolisering med hepatisk arteriekemoinfusjon: embosfærer bundet med kjemoterapimidler, injisert i leverarterien, ligger i nedstrøms kapillærer. Sfærene blokkerer ikke bare blodstrømmen til lesjonene, men ved å stoppe kjemoterapimidlene i nærheten av lesjonene, gir de mye bedre målrettingsinnflytelse enn kjemoinfusjon gir.
- Selektiv intern strålebehandling (SIRT) for nevroendokrine metastaser til leveren leverer radioaktiv mikrosfærebehandling (RMT) ved injeksjon i leverpulsåren, innkvartering (som med HAE og HACE) i nedstrøms kapillærer. I motsetning til hormonlevert strålebehandling , trenger lesjonene ikke å overuttrykke peptidreseptorer. Den mekaniske målrettingen leverer strålingen fra de yttrium-merkede mikrosfærene selektivt til svulstene uten å unødig påvirke den normale leveren. Denne typen behandling er FDA -godkjent for levermetastaser sekundært til kolorektalt karsinom og er under utredning for behandling av andre levermaligniteter, inkludert nevroendokrine maligniteter.
Andre behandlinger
AdVince, en type genterapi med et genmodifisert onkolytisk adenovirus og støttet av crowdfunding -kampanjen iCancer ble brukt i en fase 1 -prøve mot NET i 2016.
Ytterligere innsats mot mer tilpassede behandlinger ved nevroendokrine svulster gjennomføres blant annet ved å kombinere legemiddelscreeningsplattformer og pasientavledede ex vivo -cellekulturer som etterligner relevante aspekter ved de opprinnelige svulstene .
Epidemiologi
Selv om estimatene varierer, er den årlige forekomsten av klinisk signifikante nevroendokrine svulster omtrent 2,5–5 per 100 000; to tredjedeler er karsinoide svulster og en tredjedel er andre NET.
Den prevalens er beregnet til 35 per 100.000, og kan være vesentlig høyere dersom klinisk stille svulster er inkludert. En obduksjonsstudie av bukspyttkjertelen hos mennesker som døde av ikke -relaterte årsaker, oppdaget en bemerkelsesverdig høy forekomst av små asymptomatiske NET. Rutinemessig mikroskopisk studie av tre tilfeldige deler av bukspyttkjertelen fant NET i 1,6%, og flere seksjoner identifiserte NET i 10%. Ettersom diagnostisk bildebehandling øker i følsomhet, for eksempel endoskopisk ultralyd , kan svært små, klinisk ubetydelige NET oppdages tilfeldigvis; som ikke er relatert til symptomer, krever slike neoplasmer kanskje ikke kirurgisk eksisjon.
Historie
Tynntarmneuroendokrine svulster ble først skilt fra andre svulster i 1907. De ble kalt karsinoide svulster fordi deres langsomme vekst ble ansett for å være "kreftlignende" i stedet for virkelig kreft.
Imidlertid ble det i 1938 anerkjent at noen av disse tynntarmssvulstene kan være ondartede. Til tross for forskjellene mellom disse to originale kategoriene, og ytterligere kompleksitet på grunn av påfølgende inkludering av andre nettverk av bukspyttkjertel og lungekilder, er alle NET noen ganger (feilaktig) underordnet begrepet "karsinoid".
Enterokromaffinceller , som gir opphav til karsinoide svulster, ble identifisert i 1897 av Nikolai Kulchitsky og deres sekresjon av serotonin ble etablert i 1953 da "rødme" -effekten av serotonin hadde blitt klinisk anerkjent. Karsinoid hjertesykdom ble identifisert i 1952, og karsinoid fibrose i 1961.
Nevroendokrine tumorer ble noen ganger kalt APUDomas fordi disse celler viser ofte en gruve p recursor ( L-DOPA og 5-hydroxytryptofan ) u ptake og d ecarboxylation for å produsere biogene aminer, slik som katekolaminer og serotonin . Selv om denne oppførselen også var en del av den motbeviste hypotesen om at disse cellene alle embryologisk kan oppstå fra nevrale kam , produserer nevroendokrine celler noen ganger forskjellige typer hormoner og aminer, og de kan også ha sterke reseptorer for andre hormoner som de reagerer på.
Det har vært flere nomenklatursystemer for disse svulstene, og forskjellene mellom disse skjemaene har ofte vært forvirrende. Likevel, disse systemene alt skjelne mellom godt differensiert (lav og mellomliggende gruppe grad ) og dårlig differensiert (high-end) garn. Cellular proliferativ rate er av betydelig betydning i denne prognostiske vurderingen .
Referanser
Eksterne linker
| Klassifisering |
|---|